Buurtzorg: waar wachten we nog op?

Jos de Blok is wijkverpleegkundige en een van de oprichters van Buurtzorg. Hij is nu bestuurder van deze organisatie en mengt zich vaak in het publiek debat over de zorg. Frank Timmermans is lid van de raad van toezicht en voormalig huisarts. Ik sprak met hen over wat de laatste decennia verloren is gegaan, wat er weer (gedeeltelijk) is teruggewonnen en wat er nodig is voor de toekomst. Timmermans: “Er is een buurtzorgrevolutie nodig in de hele publieke sector.”

Door Dirk Achterbergh

Waarom is Buurtzorg opgericht? Nog een club erbij, was dat wel nodig?

JdB: “Ik ben als wijkverpleegkundige begonnen in 1986 en trad in dienst van de Kruisvereniging in Bemmel. We hadden een team van tien wijkverpleegkundigen die onderling het werk en de taken verdeelden. Daar kwam geen manager bij aan te pas. We verpleegden mensen thuis, deden samen met de plaatselijke huisarts het consultatiebureau voor zuigelingen en kleuters en we gaven gezondheidsvoorlichting over ziekten en preventie.”

FT: “In de oostelijke Betuwe, waar wij toen werkzaam waren, waren de lijntjes tussen huisarts en wijkverpleging kort, je kende elkaar en sprak elkaar vaak. En vergeet ook de maatschappelijk werker niet die deel uitmaakte van het eerstelijnsteam. Zo’n team functioneerde heel natuurlijk, zonder ingewikkelde communicatieprotocollen, gewoon overleg tijdens de koffie of met een telefoontje.”

JdB: “In de loop van jaren verspreidde zich een merkwaardige ziekte in de wijkverpleging, ik noem het maar de managementziekte. Plaatselijke Kruisverenigingen die tot dan toe wijkverpleegkundige zorg leverden, gingen op in grote regionale organisaties voor thuiszorg. Deze werden ingericht op basis van managementprincipes. Vakmanschap als leidend principe werd verlaten, en vervangen door sturing van bovenaf. Er kwamen managementlagen en raden van bestuur, die beleid gingen maken dat door degenen die in de praktijk werkten, moest worden uitgevoerd. Bovendien werd een bedrijfsmatige logica dominant waarin schaalvergroting en het opsplitsen van taken zou leiden naar een efficiënte productie. Dit ging ten koste van de basale principes waarop het werk van de wijkverpleging tot dan toe gebaseerd was.

Als je nu naar de uitkomsten van deze managementoperatie kijkt is het wel even schrikken. Ik rekende uit hoeveel aparte functionarissen er nu bezig zijn om de rollen en taken van een toenmalig team van tien wijkverpleegkundigen uit te voeren. Dat zijn er 120, twaalfmaal zoveel. Zo zijn de consultatiebureaus overgenomen door de GGD’en, er zijn mantelzorgmakelaars en meer dan 2000 casemanagers dementie, er zijn aparte borstvoedingdeskundigen, planners en indicerend verpleegkundigen die zelf geen zorg aan huis leveren, praktijkverpleegkundigen bij de huisarts en transferverpleegkundigen in de ziekenhuizen. Er is een heel leger van functionarissen ontstaan die elk een beperkte taak uitvoeren. Deze fragmentatie levert vervolgens onderlinge ruis op, die met extra overlegtijd gecompenseerd moet worden. En dan heb ik het nog niet eens over beleids- en communicatieafdelingen die er vroeger helemaal niet waren.”

FT: “Deze zogenaamde efficiency-slag levert dus het tegenovergestelde op ten opzichte van datgene wat beoogd werd. Ook in de huisartspraktijk zie ik schaalvergroting. In mijn oude groepspraktijk dronken we met z’n vijven koffie, nu zie ik er vijftien mensen zitten. Menig huisarts houdt zich meer bezig met de vraag hoe hij de praktijk moet managen en minder met de vraag hoe hij of zij de patiënten het best kan bedienen.” 

JdB: “Dat eenzijdige denken vanuit managementprincipes zie je ook terug in de financiering van de wijkverpleging: de indicatie wordt betaald, niet de daadwerkelijke tijdsbesteding van de professional. Je ziet het door de hele zorg heen: aan het begin van het proces wordt een afrekenbaar en afgrensbaar product vastgesteld. Dat wordt dan vervolgens in rekening gebracht van de financier, de zorgverzekeraar of de gemeente. Bij de ziekenhuizen heet het DBC, in het sociaal domein het keukentafelgesprek en bij de wijkverpleging wil men cliënt-profielen declaratiemodel invoeren. Wat er vervolgens aan werk verricht wordt doet er niet meer toe. Onze stelling is juist: aan het begin van de het proces van hulpverlening kun je het verloop nog niet eenduidig vaststellen. De zorg komt tot stand in de loop van de tijd en ontwikkelt zich binnen de relatie tussen zorgverlener en cliënt. In mijn opleiding leerden wij dat we patiënten zoveel mogelijk moesten helpen om te leren omgaan met gebreken en daarbij om onszelf het liefst overbodig te maken. Niet alles maar blijven overnemen en onszelf onmisbaar maken, maar met steun en instructie de autonomie van de patiënt te bevorderen. Collega’s spraken elkaar er op aan als ze te lang doorgingen met hulpverlenen. Daarin lag en ligt ons vakmanschap. 

Bij de een lukt dat beter en sneller dan bij de ander, dat is van tevoren niet vast te stellen. Ik zag al snel de neiging ontstaan om op safe te spelen, er was druk vanuit de grote organisatie om hoog in te zetten bij de indicatie, geen risico’s te nemen, want al die managementlagen en adviseurs moeten wel betaald worden. Jezelf overbodig maken is dan niet aan de orde, jezelf groot maken en productie leveren is het devies. Financiering waarbij geen recht gedaan wordt aan het grillige proces van hulpverlening, aan vakmanschap en aan het streven naar autonomie van de patiënt leidt tot perverse prikkels, precies wat er de afgelopen decennia is gebeurd.”

FT: “In de huisartspraktijk zie je dat bij de aanpak van chronische aandoeningen zoals diabetes en COPD. Patiënten worden uitgebreid gecontroleerd, alles telkens weer geadministreerd en er wordt afgerekend op al die vinkjes die je moet zetten. Mensen met chronische aandoeningen zou je moeten helpen om er zo zelfstandig mogelijk mee om te gaan. Je zou jezelf overbodig moeten maken, maar de financiering werkt precies de andere kant op.”

JdB: “Ik zag het steeds meer mis gaan in de wijkverpleging. Dat leidde er toe dat ik samen met anderen in 2006 Buurtzorg heb opgericht. Hierin kwamen de kenmerken van de inmiddels verdwenen Kruisvereniging terug: een klein landelijk bureau ondersteunt zelfstandig werkende, kleine teams van professionals. Een medeoprichter ontwikkelde een uitgekiend ICT-systeem, waarmee zowel de informatie over dagelijkse hulpverlening, de communicatie met de cliënten én de declaraties aan de verzekeraars verzorgd wordt. Op dit moment werken er 14.000 wijkverpleegkundigen en ziekenverzorgenden bij ons, in 1000 zelfstandige teams en 50 mensen die hen vanuit het landelijk bureau ondersteunen. We hebben geen managers, geen communicatieafdeling, geen grote beleidsafdeling. Ik zeg altijd: onze mensen managen hun eigen leven, hun eigen gezin, vrienden en familie, dat kunnen ze ook met hun werk. Mits je de schaal van het team behapbaar houdt en de taken niet te veel opsplitst.”

“We zijn geen inwisselbare, anonieme functionarissen.”

Zijn het die zelf organiseerde kleine teams die Buurtzorg uniek maken?

JdB: “Buurtzorg is meer dan een managementopvatting. Onze basisprincipes zijn dezelfde als die in de jaren ’70. Ga een persoonlijke band aan, leer de patiënt kennen en laat hem of haar jou kennen, stel je toegankelijk op. We zijn geen inwisselbare, anonieme functionarissen. Vanuit zo’n persoonlijke band kan vertrouwen groeien en kun je echt iets betekenen. Leer de levensloop kennen, waar zitten de kwetsbaarheden, waar zit het talent, hoe gaat iemand om met ziekte en gebrek, hoe functioneert het gezin. Onderzoek niet alleen de patiënt, maar ook het sociaal netwerk eromheen, familie en buurt. Als je kennis hierover opdoet kun je beter risico’s inschatten en zie je ook mogelijkheden die tot dan toe onbenut waren. Zo kun je anticiperen op basis van patronen die je herkent en op tijd zinvolle interventies plegen. Als je weet dat er in de familie geweld voorkomt, en de spanningen lopen op door ziekte en bedlegerigheid, zal je anders handelen en adviseren dan bij een ziekbed in een harmonieus gezin. Heb je die kennis niet, dan loopt het onverwacht uit de hand, met alle paniek, en extra inzet van zorg en politie als gevolg.

Buurtzorg heeft dus een zorgvisie en zorgpraktijk die veel verder reiken dan de verpleegkundige handelingen op zich. Wij plaatsen de persoon van de verpleegkundige in de relatie met de patiënt, met de lokale huisarts en andere zorgverleners en in de relatie met de buurt. Die buurt, dat is de schaal, dat is het ecosysteem waarin de zorg optimaal kan functioneren.

Zorgverlening zou kennis gedreven moeten zijn. Gebruik de tijd om patiënt en omgeving te leren kennen en op basis van die kennis en je vakmanschap datgene te doen wat het beste uitpakt. Dat noemen wij preventief werken. In Amsterdam Oost is er Radio Steunkous, opgezet door het Buurtzorgteam. Dat initiatief is ontstaan vanuit de gedachte dat we allemaal een steunkous voor elkaar kunnen zijn. Hiermee stimuleren we de sociale cohesie in de buurt door mensen met dezelfde hobby’s en interesses met elkaar in contact te brengen. Je kunt ze natuurlijk ook allemaal naar een psycholoog sturen met eenzaamheidsklachten, maar ik denk dat Radio Steunkous veel meer effect heeft.

Die brede, sociale, buurtgerichte benadering zou het leidend principe moeten zijn in Nederland. Nu echter is het systeem nog te veel geld gedreven, er moeten producten worden afgerekend. Inkoopteams van verzekeraars, waarin weinig zorginhoudelijke kennis zit en verkoopteams van grote thuiszorgorganisaties onderhandelen over tarieven waarbij zorginhoud amper aan de orde komt. Vervolgens is er de neiging om maximaal te produceren en te declareren.

Onze manier van werken wordt weliswaar niet altijd even goed begrepen door verzekeraars, maar onze cijfers maken hen wel erg benieuwd en welwillend. Onderzoek in 2014 wees uit dat wij gemiddeld 80 uur per jaar per patiënt besteden, terwijl het cijfer voor de wijkverpleging landelijk op 168 uur lag. Nu zitten wij op 72 uur, landelijk op 108 uur. Ons lage zorgvolume maakt ons toch tot een interessante partner. Voor de komende jaren doen we samen met andere zorgaanbieders een groot aantal buurtgerichte projecten waarbij we jaarlijks het zorgvolume met 5% te verminderen.”

“De buurt is de schaal waarop de zorg optimaal kan functioneren.”

Waarom is het succesverhaal van het Buurtzorg model niet al lang overgenomen in Nederland?

JdB: “Er zijn mensen die erg vóór ons zijn, maar ook zijn er mensen die onze manier van werken afwijzen. Dat verzet zit naar mijn waarneming bij diegenen die het moeilijk vinden om de top-downbenadering van bestuur en management richting professionals los te laten. Terwijl het zelf organiserend en zelf oplossend vermogen van zowel patiënten als professionals enorm is. Ga je van bovenaf sturen en procedures van buitenaf opleggen, dat krijg je dat professionals zich voortdurend afvragen wat anderen van ze willen. Zonde van de tijd.

Wij zijn een aantal maal tot beste werkgever van Nederland verkozen. We helpen per jaar 100.000 mensen en hebben in al die jaren precies één klacht binnengekregen. Waar ben je dan bang voor? Wij doen veel projecten in het buitenland en werken samen met ministers en grote financiers van zorg. Ik kom daar, van Denemarken tot China, veel inhoudelijk gedreven bestuurders tegen die vertrouwen hebben in onze aanpak. Ze behalen daar ook goede resultaten mee in termen van zorgvolume en patiënt-tevredenheid. Nederland is het land met de meeste consultants. Zij verdienen geld aan complexiteit. Wat ik in vooral in Nederland tegenkom, meer dan elders, is de eenzijdige gerichtheid op geld en zogenaamde efficiency zonder inhoudelijke visie op wat zorg eigenlijk is. Er ontbreekt ook vertrouwen in ons vakmanschap, in onze kunde om datgene te doen wat nodig is en om de zorg letterlijk met anderen te delen.”

FT: “Onze visie op de werkwijze van wijkverpleging wordt door velen in ons land gedeeld. Wat nu verder ontwikkeld moet worden is de sociale benadering, het samenwerken in het lokaal netwerk op de schaal van de buurt. Dat is de schaal waarop het ecosysteem van zorg en welzijn functioneert, Vroeger werd de wijkverpleging ook wel maatschappelijke zorg genoemd, dat is helemaal geen gekke omschrijving van wat er nu verder ontwikkeld moet worden. 

Ik denk dat een soort Buurtzorgrevolutie, ook in andere delen van de publieke dienstverlening zoals de ondersteuning door gemeentes, het welzijnswerk, GGZ, politie of het onderwijs en medische zorg heel goed zou kunnen uitpakken. Als we kijken naar de demografische trend met meer ouderen en relatief minder werkenden en naar de steeds oplopende kosten van de zorg, dan is het voor mij duidelijk dat we ons het dure systeem, dat we gereguleerde marktwerking zijn gaan noemen, niet meer kunnen blijven permitteren.”

JdB: “Maatschappelijke zorg als kompas dat door iedereen gebruikt wordt, beleidsmakers, financiers, patiënten en zorgverleners. Wij bewijzen dagelijks dat kosten omlaag en tevredenheid en kwaliteit omhoog kunnen. Waar wachten we nog op?”